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實話石說丨藥物大PK：拉唑和替丁，治療胃酸哪個強?
質子泵抑制劑(PPIs)和組胺-H2受體阻滯劑(H2RAs)是治療胃灼熱和胃酸反流常用的兩類藥物，這兩類藥物都有助于減少胃酸的分泌。常用的PPIs有奧美拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑等“拉唑”類藥物，常用的H2RAs則有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等“替丁”類藥物。
這兩類藥物都有抑制胃酸的作用。患者在出現胃灼熱、燒心、胃酸反流時，究竟該選擇哪類藥物呢？拉唑類和替丁類藥物，哪類抑制胃酸更強呢？哪類藥物安全性更高呢？在服用時又有哪些注意事項呢？
胃酸對人們來說是一把雙刃劍，當其缺乏或分泌過少時，可引起腹脹、腹瀉等消化不良癥狀。而分泌過多時又會引起胃灼熱、燒心等不適，導致潰瘍，甚至出現胃腸道出血等嚴重并發癥。為了抑制胃酸，人們先后合成了西咪替丁（1976年上市）和奧美拉唑（1987年上市），并在此基礎上發展成為了替丁類（以下稱之為：H2RAs）和拉唑類（以下稱之為：PPIs）兩大類抑酸藥。
事實上，胃酸的分泌有三個環節，首先組胺、胃泌素和乙酰膽堿與胃壁細胞膜上相應的受體結合，引起壁細胞內ATP轉化為cAMP和使胞內Ca2+增高，進而介導壁細胞內H+的生成，并在壁細胞內分泌小管和囊泡內H＋/K＋-ATP酶的作用下將H+從壁細胞轉移至胃腔。
H2RAs是通過阻斷壁細胞的H2受體，來達到減少胃壁分泌酸量的目的，可抑制包括基礎胃酸和膳食刺激的胃酸的分泌。PPIs則是一種H＋/K＋-ATP酶抑制劑，可抑制中樞或外周介導的胃酸分泌，具有抑酸作用強，特異性高，持續時間長的特點。
臨床共識：相較于H2RAs，PPIs的抑酸作用更強，持續時間更久。
H2RAs與PPIs可用于酸性相關的疾病（如胃食管反流病、慢性胃炎、消化性潰瘍、急性胰腺炎）、上消化道出血及應激性黏膜病變（應激性潰瘍、非甾體消炎藥相關消化道潰瘍與潰瘍并發癥、急性胃粘膜病變等），臨床上首選的是PPIs。事實上，H2RAs抑制胃酸分泌的作用已被證明在有效控制更為嚴重的胃酸過多相關疾病方面是不理想的，特別是在治療嚴重糜爛性食管炎方面，容易受到飲食的影響，抑酸作用較短，患者容易發生快速耐受，因而只是適合輕、中度胃食管反流病、不伴幽門螺旋桿菌感染的輕中度慢性胃炎。而PPIs可與鉍劑、抗菌藥物（如阿莫西林、克拉霉素等）組成4聯方案治療幽門螺旋桿菌感染的慢性胃炎。對于藥物性胃炎，如非甾體抗炎藥（NSAIDs）引起的消化道損傷，PPIs也優于H2RAs。但在治療上消化道出血時，當PPIs效果不明顯時，出血后應盡早使用H2RAs注射劑。
PPIs的抑酸作用強，當壁細胞在餐后被刺激分泌胃酸時，它們是最為有效的。因為質子泵再生主要在夜間完成，因此PPIs一般飯前0.5～1小時，早上服用為宜。而H2RAs一般1日給藥2次，餐后或睡前給藥。
PPIs的常見不良反應包括便秘、腹瀉、發熱、胃脹、頭痛、惡心、胃痛、嘔吐等，一般為自限性，患者可以耐受。嚴重但罕見的不良反應有慢性腎衰、骨折、低鎂血癥、感染、肺炎、維生素缺乏、癡呆等，但通常與長時間、大劑量用藥有關，且通常發生在使用這些藥物超過1年以上的患者。
H2RAs的常見不良反應包括便秘、頭暈、口干、皮膚干燥、頭痛、流鼻涕、失眠等，嚴重的不良反應較為罕見，主要有腹痛、焦慮、視力改變、意識模糊、心律失常、幻覺等。
PPIs主要經肝臟P450酶代謝，具有肝藥酶抑制作用。對于經CYP2C19代謝的抗血小板藥氯吡格雷，可抑制其作用，其中雷貝拉唑對于氯吡格雷的影響最小，其次為泮托拉唑，因而當必需聯用時，可優先考慮雷貝拉唑或泮托拉唑。PPIs可增加他汀類藥物的血藥濃度，合用需謹慎。胃酸可以促進吸收的藥物如鐵劑、地高辛、伊曲康唑，PPIs則可能降低它們的療效。經肝藥酶代謝的華法林、地西泮、卡馬西平、茶堿、他克莫司、西酞普蘭等藥物，PPIs可增加它們的血藥濃度。對于抗酸藥物如氫氧化鋁片等則具有拮抗作用。
H2RAs中西咪替丁對于肝藥酶有較強的抑制作用，其他藥物與肝藥酶的親和力較小。氫氧化鋁、氧化鎂或甲氧氯普胺（胃復安）與西咪替丁同時服用，可使西咪替丁的血藥濃度降低，因而如果二者必需合用應至少相隔1小時以上。此外，如與甲氧氯普胺合用，西咪替丁的劑量需適當增加。硫糖鋁需經胃酸水解后才可發揮作用，西咪替丁會拮抗其作用。西咪替丁的肝藥酶抑制作用可使環孢素、卡馬西平、華法林、氨茶堿等藥物的濃度增加，體內蓄積，從而產生不良反應。西咪替丁可加重中樞抗膽堿藥的神經毒性，應該避免合用。西咪替丁與氨基糖苷類藥物合用可能會導致呼吸抑制或呼吸停止。西咪替丁還可以降低口服鐵劑的吸收。
既然H2RAs與PPIs均有抑制胃酸的作用，那么二者是否可以一起服用，以達到更強的抑酸作用呢？目前確實有研究表明在晚上使用H2RAs，以及在當天早些時候服用PPIs藥物，比單獨使用PPIs更能抑制胃酸并改善胃酸反流癥狀。但基于藥理學方面的考慮仍舊應當盡量避免二者合用，以免降低PPIs的效果，除非患者存在嚴重“夜間酸突破”的情況，即晚上22時至次晨8時，胃內PH值小于4的時間持續超過60分鐘，并出現嚴重的燒灼感、反酸等癥狀。
綜上所述，關于拉唑類藥物和替丁類藥物，治療胃酸哪個強的問題，等同于進行了一次藥效和不良反應的大PK，請謹記以下6點：
二者在治療胃潰瘍時，應當先排除潰瘍性胃癌的可能，因為二者均可能減輕患者的臨床癥狀，從而延誤癌癥的治療。
H2RAs可在飯后及睡前服用，而PPIs宜在飯前0.5～1小時左右服用。
PPIs的抑酸作用及抑酸的持續時間都強于H2RAs。
二者在使用過程中都存在不良反應，不過對于長期、大劑量服用PPIs的患者更加需要警惕嚴重不良反應的發生和發展，如慢性腎衰、骨折、低鎂血癥、感染、肺炎、維生素缺乏、癡呆等。
患者不宜盲目的認為二者同時服用效果更佳，通常不建議同時服用PPIs和H2RAs，以免降低藥效。
二者對于一些藥物，如硫糖鋁、鐵劑等，存在著相互抑制作用。而有些則對于肝藥酶有者較強的抑制作用，對于經肝藥酶代謝的藥物如氯吡格雷、華法林、他汀類藥物等，可能會導致藥效下降、藥物濃度升高、體內蓄積、不良反應加大，因此需要謹慎合用。
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