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經(jīng)濟(jì)學(xué)原理揭示，“花別人的錢辦自己的事”極易導(dǎo)致資源浪費(fèi)和欺詐行為。醫(yī)保基金作為公共資源的一部分，自然成為各方覬覦的“唐僧肉”。根據(jù)國(guó)際研究，包括英國(guó)、美國(guó)、法國(guó)、德國(guó)在內(nèi)的7個(gè)主要發(fā)達(dá)國(guó)家，其醫(yī)保基金因浪費(fèi)和欺詐導(dǎo)致的資金流失率介于6%-10%之間，估算潛在損失可能高達(dá)2萬(wàn)億元人民幣。因此，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管不僅是對(duì)資金安全的基本保障，也是防止公共資源被濫用的關(guān)鍵措施。

2018年國(guó)家醫(yī)保局的成立，標(biāo)志著監(jiān)管生態(tài)的根本性重構(gòu)。在此之前，醫(yī)保管理長(zhǎng)期依賴協(xié)議約束，解除協(xié)議流程漫長(zhǎng)且威懾力微乎其微。國(guó)家醫(yī)保局創(chuàng)新性推行醫(yī)保飛行檢查制度，組建了專業(yè)稽查隊(duì)伍，并推動(dòng)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》落地實(shí)施，為醫(yī)保監(jiān)管裝上了“法治牙齒”，顯著提升了監(jiān)管效能與權(quán)威性。

飛行檢查制度的發(fā)展歷程清晰地展示了監(jiān)管策略的演變過(guò)程。國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)顧榮在《新形勢(shì)下的醫(yī)保基金監(jiān)管培訓(xùn)班》上介紹，2024年，國(guó)家醫(yī)保局直接組織了64次飛行檢查，涉及506家機(jī)構(gòu)，超過(guò)了過(guò)去六年的總和；而在2025年上半年，檢查量更是達(dá)到了去年同期的4.5倍，共覆蓋了21個(gè)省份47個(gè)地市的2300多家機(jī)構(gòu)。

與此同時(shí)，大數(shù)據(jù)篩查技術(shù)逐漸成為精準(zhǔn)打擊醫(yī)保欺詐行為的重要工具。從最初簡(jiǎn)單的“虛假住院”模型起步，逐步發(fā)展成為一個(gè)多維度智能分析系統(tǒng)。例如，在一次典型案件中，通過(guò)對(duì)參保人住院時(shí)間集中度的數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)了某村莊內(nèi)多人同時(shí)住院的異常情況，最終揭露了一起涉案金額超過(guò)7000萬(wàn)元的重大騙保案件。僅“異常住院”模型就幫助追回了約10億元的醫(yī)保基金，并查處了近萬(wàn)家違規(guī)機(jī)構(gòu)。此外，該系統(tǒng)還能夠識(shí)別出如“同一參保人在相距十幾公里的藥店5分鐘內(nèi)完成結(jié)算”、“單次住院進(jìn)行13次糖化血紅蛋白檢查”等不合常理的行為模式。

此外，藥品追溯體系的推進(jìn)正在深刻改變藥品流通格局。自2024年起，國(guó)家醫(yī)保局在全國(guó)范圍內(nèi)大力推廣藥品追溯碼的應(yīng)用，截至目前已累計(jì)收集了超過(guò)530億條追溯信息。這一舉措不僅有效地遏制了醫(yī)保欺詐行為，還意外地揭露了許多假藥流通網(wǎng)絡(luò)的存在。例如某藥品在多省同步銷售，檢測(cè)顯示有效成分均僅25%，實(shí)為工業(yè)化制假。

醫(yī)保基金監(jiān)管從來(lái)不是一場(chǎng)靜態(tài)的較量，而是一場(chǎng)持續(xù)升級(jí)、技術(shù)與智慧并重的“貓鼠博弈”。隨著監(jiān)管手段的不斷進(jìn)化，騙保者的套路也愈發(fā)隱蔽、復(fù)雜，甚至呈現(xiàn)出高度組織化、產(chǎn)業(yè)鏈化的特征。

以無(wú)錫虹橋醫(yī)院的案件為例，這起騙保行為堪稱“教科書(shū)級(jí)”的欺詐模板。醫(yī)院內(nèi)部設(shè)立專門(mén)的“假病人”病區(qū)，盜用真實(shí)患者的影像資料偽造病歷報(bào)告，甚至建立了“陰陽(yáng)賬本”系統(tǒng)，分別應(yīng)對(duì)日常運(yùn)營(yíng)與監(jiān)管審查。更令人震驚的是，當(dāng)察覺(jué)監(jiān)管壓力臨近時(shí)，醫(yī)院迅速銷毀關(guān)鍵數(shù)據(jù)硬盤(pán)，將紙質(zhì)憑證轉(zhuǎn)移至垃圾站，試圖掩蓋證據(jù)。若非內(nèi)部人員舉報(bào)，這套精密設(shè)計(jì)的騙局幾乎難以被識(shí)破。

在哈爾濱，騙保行為則呈現(xiàn)出明顯的鏈條化特征。4家藥店通過(guò)虛構(gòu)診療記錄、使用空白處方等方式，套取巨額醫(yī)保基金。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這些藥店與醫(yī)院醫(yī)生、醫(yī)藥代表、中間商形成了完整的灰色利益鏈條。某涉案藥店店長(zhǎng)的筆記本中甚至冷漠地記錄著：“這里有一半是假病人。”這不僅暴露了騙保行為的肆無(wú)忌憚，也揭示了部分醫(yī)療從業(yè)者職業(yè)道德的嚴(yán)重滑坡。

而在中藥代煎服務(wù)普及的背景下，一種更具隱蔽性的新型騙保手段浮出水面。犯罪團(tuán)伙偽造就診記錄，讓參保人持虛假處方配藥，藥房則僅用桑葚等廉價(jià)染色材料模擬煎藥過(guò)程，實(shí)際并未使用任何貴重藥材。為制造“煎藥完成”的假象，他們甚至將所謂的“藥汁”郵寄給參保人，后者收到后直接丟棄。這種“零成本、高收益”的騙保模式，對(duì)醫(yī)保基金構(gòu)成了極大的威脅。

面對(duì)日益智能化的騙保行為，監(jiān)管體系也在不斷升級(jí)。從早期依賴舉報(bào)、事后追查，到如今依托大數(shù)據(jù)、人工智能構(gòu)建的“事前預(yù)警、事中干預(yù)、事后追蹤”全流程監(jiān)管體系，監(jiān)管手段正逐步實(shí)現(xiàn)從“被動(dòng)應(yīng)對(duì)”向“主動(dòng)出擊”的轉(zhuǎn)變。

經(jīng)過(guò)五年的持續(xù)探索與制度創(chuàng)新，中國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管已初步構(gòu)建起一套具有中國(guó)特色的綜合治理體系。這套體系以“標(biāo)本兼治、技術(shù)賦能、制度保障”為核心，形成了“四梁八柱”的制度框架，為醫(yī)保基金安全提供了堅(jiān)實(shí)保障。

在打擊騙保行為方面，高壓態(tài)勢(shì)已成常態(tài)。今年1—6月，全國(guó)共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)33.5萬(wàn)家，追回醫(yī)保基金161.3億元。持續(xù)推進(jìn)飛行檢查擴(kuò)面提質(zhì)。今年以來(lái)，飛行檢查全部采取了“四不兩直”的檢查方式，實(shí)現(xiàn)了所有統(tǒng)籌地區(qū)、各類醫(yī)保基金使用主體全覆蓋。國(guó)家醫(yī)保局共派出了4201人次，開(kāi)展49組飛行檢查，覆蓋21省47個(gè)地市，累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2314家。通過(guò)典型案例的公開(kāi)曝光，不僅震懾了違法行為，也起到了“查處一案、警示一批、教育一片”的良好社會(huì)效果。

在技術(shù)防控體系建設(shè)上，監(jiān)管正向智能化、精細(xì)化邁進(jìn)。系統(tǒng)前端已上線超過(guò)一萬(wàn)條智能審核規(guī)則，例如“男性不得開(kāi)具宮頸癌篩查”“兒童不得使用前列腺治療藥物”等，自動(dòng)攔截不合理診療行為。事中環(huán)節(jié)，智能監(jiān)控系統(tǒng)可實(shí)時(shí)識(shí)別異常刷卡、異常診療等高風(fēng)險(xiǎn)行為，并及時(shí)預(yù)警。事后階段，依托大數(shù)據(jù)模型對(duì)海量數(shù)據(jù)進(jìn)行深度分析，精準(zhǔn)鎖定可疑線索，實(shí)現(xiàn)了從“大海撈針”到“靶向打擊”的轉(zhuǎn)變。

在制度源頭治理層面，一系列長(zhǎng)效機(jī)制正在落地生根。醫(yī)保支付資格管理制度將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的行為與醫(yī)保基金使用情況直接掛鉤，實(shí)行“駕照式記分”管理。該制度將醫(yī)保醫(yī)師、藥師、機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人等關(guān)鍵崗位人員納入監(jiān)管范圍，對(duì)其在診療、用藥、收費(fèi)等環(huán)節(jié)的合規(guī)性進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，一旦出現(xiàn)違規(guī)行為即予以記分，累積到一定分值將暫停或取消其醫(yī)保處方權(quán)或結(jié)算資格，從而實(shí)現(xiàn)“管住人、規(guī)范事、保障錢”的監(jiān)管目標(biāo)。這一機(jī)制有效壓實(shí)了醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識(shí)，推動(dòng)其從“被動(dòng)合規(guī)”向“主動(dòng)守規(guī)”轉(zhuǎn)變。

與此同時(shí)，支付方式改革也在加速推進(jìn)。以DRG（按病種診斷相關(guān)組）和DIP（按病種分值付費(fèi)）為代表的新型支付方式，正在從根本上重塑醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行邏輯。過(guò)去“按項(xiàng)目付費(fèi)”模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往傾向于多開(kāi)藥、多檢查、多住院，導(dǎo)致醫(yī)保基金被不合理消耗。而DRG/DIP則通過(guò)設(shè)定病種支付標(biāo)準(zhǔn)，將費(fèi)用控制內(nèi)化為醫(yī)院的主動(dòng)行為，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，主動(dòng)優(yōu)化診療流程、提高基金的使用效率、減少過(guò)度醫(yī)療。

而醫(yī)保基金預(yù)算管理和總額控制機(jī)制也在不斷完善，推動(dòng)基金使用從“粗放擴(kuò)張”向“精準(zhǔn)高效”轉(zhuǎn)變。通過(guò)科學(xué)測(cè)算各地區(qū)、各機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支出規(guī)模，設(shè)定合理預(yù)算額度，并引入激勵(lì)約束機(jī)制，既防止基金“穿底”，也避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)“惜治”，確保醫(yī)保基金既安全又可持續(xù)。

此外，全民掃碼驗(yàn)藥、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制等社會(huì)監(jiān)督手段也在不斷強(qiáng)化。藥品追溯碼的全面應(yīng)用，使得每一盒藥品的流向都可追溯，有效切斷了“回流藥”“假藥”的流通路徑。而高達(dá)20萬(wàn)元的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)政策，也極大激發(fā)了公眾參與監(jiān)督的積極性，形成全民共治的良好氛圍。

這一系列制度安排，標(biāo)志著醫(yī)保基金監(jiān)管正從“事后查處”向“事前預(yù)防”轉(zhuǎn)變，從“個(gè)案治理”向“系統(tǒng)治理”升級(jí)，逐步構(gòu)建起以制度為依托、以技術(shù)為支撐、以法治為保障的醫(yī)保基金安全長(zhǎng)效機(jī)制。

寫(xiě)在最后：醫(yī)保基金監(jiān)管，是一場(chǎng)關(guān)乎國(guó)家治理能力現(xiàn)代化的攻堅(jiān)戰(zhàn)，更是一場(chǎng)守護(hù)人民健康權(quán)益的持久戰(zhàn)。近年來(lái)，中國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管以雷霆之勢(shì)“亮劍”，重拳出擊打擊騙保行為，展現(xiàn)出前所未有的治理決心；而如今，監(jiān)管重心正逐步轉(zhuǎn)向“筑盾”——通過(guò)制度創(chuàng)新、技術(shù)賦能、機(jī)制重構(gòu)，構(gòu)建起一套具有中國(guó)特色、覆蓋全流程、全鏈條、全主體的醫(yī)保基金安全治理體系。

當(dāng)制度的力量真正釋放，當(dāng)技術(shù)的紅利充分顯現(xiàn)，當(dāng)每一位醫(yī)生、藥師、參保人都成為醫(yī)保基金的守護(hù)者，中國(guó)醫(yī)保制度才能真正實(shí)現(xiàn)從“病有所醫(yī)”邁向“醫(yī)有保障”，從“保基本”邁向“高質(zhì)量發(fā)展”的歷史性跨越。