中國非公立醫(yī)療機構協(xié)會是由依法獲得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可的非公立醫(yī)療機構、相關企事業(yè)單位和社會團體等有關組織和個人自愿結成的全國性、行業(yè)性、非營利性社會組織。更多>>
魏則西悲劇，誰的錯？怎么辦？
大學生魏則西因罹患滑膜肉瘤，輾轉多家醫(yī)院治療無效。最后通過百度搜索到武警北京市總隊第二醫(yī)院，并在其醫(yī)院進行了四次生物免疫療法，花光了東湊西借的20多萬元，仍不幸去世。
這場悲劇，誰的責任？如何防止此類悲?。可鐣鹘缂ち覡幷?。于是，本文對涉事各方，如公立醫(yī)院、莆田系醫(yī)院、百度、監(jiān)管部門，在此事件中扮演的角色、存在的問題，以及解決對策一一分析。
公立醫(yī)院：
以公謀私，上演公地悲劇
魏則西最后就診的醫(yī)院是武警北京市總隊第二醫(yī)院，這是一家軍隊所屬公立醫(yī)院。就診科室是該院腫瘤生物中心，由莆田陳氏兄弟承包。換言之，魏則西看似 進的是一家公立三甲醫(yī)院，實際上就診于一家“私人診所”。早在2000年，當時的衛(wèi)生部就出臺了《關于城鎮(zhèn)醫(yī)療機構分類管理的實施意見》，明令禁止公立醫(yī) 院科室外包，因此，武警二院屬違規(guī)外包科室。
公立醫(yī)院外包科室給私人機構，其本質(zhì)就是利用國有資產(chǎn)謀取小團體（公立醫(yī)院內(nèi)部全體員工，如果租金向全體員工分配）或私人（相關管理者，如果其收受承包人各種好處）利益。
首先，公立醫(yī)院的行醫(yī)執(zhí)照、品牌以及土地和房屋，均屬國有資產(chǎn)。承包方利用承包科室的方式，利用公立醫(yī)院的執(zhí)照和品牌賺取利潤；發(fā)包方即公立醫(yī)院通過科室外包，將自己的執(zhí)照、品牌等國有資產(chǎn)變現(xiàn)，將收到的承包費或其他好處落入私人口袋，本質(zhì)上就是化公為私，侵吞國有資產(chǎn)。
從網(wǎng)上曝光的存在科室承包的醫(yī)院名單上看，沒有一家私立醫(yī)院。這種轉移國有資產(chǎn)，化公為私的行為僅發(fā)生在公立醫(yī)院中。經(jīng)濟學上將這一現(xiàn)象稱為公地悲劇，指有價值資源的產(chǎn)權公有，導致過度使用或侵占。
公地悲劇絕非偶然，實為必然，差別只在程度大小。
普遍存在的公立醫(yī)院科室外包現(xiàn)象，揭示了公立醫(yī)院資源閑置或管理不善的事實，也彰顯了政府很難管好這么多公立醫(yī)院的事實。
那么，我們該如何防范這種現(xiàn)象的發(fā)生？方案有二。
第一種是圍堵方案，政府明令禁止公立醫(yī)院科室外包，這一做法衛(wèi)生部門早已采取，但是成效有限。退一步說，即使投入巨大行政資源成功遏制了公立醫(yī)院的科室外包現(xiàn)象，卻沒有解決國有資產(chǎn)流失問題，僅僅是改變了流失的方式。
道理很簡單， 消除科室外包，看似阻止了國有資產(chǎn)流失，事實上是進一步限制了公立醫(yī)院的經(jīng)營自主權，完全無助于它們提高資源利用效率。結果卻僅僅是繼續(xù)保持、甚至加劇了承包前的閑置狀態(tài)，這是國有資產(chǎn)的更大浪費和流失。
這正是此前屢屢發(fā)生的公立機構“一放就亂，一收就死”現(xiàn)象。歷史本身經(jīng)常重演，第一次是悲劇，第二次就成為鬧劇了。如果此次魏則西事件的結果僅僅是 嚴禁公立醫(yī)院科室外包，無非是再次上演一場“放亂收死”的鬧劇，人們并沒有從這次悲劇中吸取到真正的教訓，也就談不上真正的改進。
第二種方案是從盤活包括國有資產(chǎn)在內(nèi)的社會資源、根本性提高資源利用效率、有效增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務供給的角度出發(fā)，精簡公立醫(yī)院數(shù)量，根本性杜絕上述現(xiàn)象的發(fā)生。正如前衛(wèi)生部副部長黃潔夫指出的，這么多公立醫(yī)院，政府是不可能管好的。
應該鼓勵大部分公立醫(yī)院改制，把現(xiàn)有的2萬多家精簡到3000家左右即可。其余公立醫(yī)院改制為非公立醫(yī)院，一來可以提高資產(chǎn)利用效率，增加有效醫(yī)療 服務供給；二來引入市場競爭，通過競爭倒逼留下的公立醫(yī)院改進管理，提高效率；同時，也大大減輕了政府對公立醫(yī)院的管理難度，有助于提高管理質(zhì)量。
充分地競爭會實現(xiàn)醫(yī)療服務市場的優(yōu)勝劣汰，臺灣醫(yī)改的成功經(jīng)驗已經(jīng)充分證明了這一點。
莆田系：
現(xiàn)行醫(yī)療管理體制的映像
除了對公立醫(yī)院科室外包行為的指責，承包方莆田系惡劣的經(jīng)營模式也備受輿論鞭撻，批評其只賺快錢黑錢，不顧醫(yī)療倫理，罔顧患者生命。
這些批評的確命中莆田系醫(yī)院要害。但是，很少有人思考，為什么莆田系醫(yī)院要采取這樣一種“短平快”、“只要眼前利益、不顧長遠聲譽”的經(jīng)營模式？
事實上，莆田系醫(yī)院是現(xiàn)行醫(yī)療管理體制的必然產(chǎn)物，是現(xiàn)行醫(yī)療體制的鏡中或者說孿生兄弟。其實莆田系醫(yī)院有正能量的一面，比如及時響應患者需求、彌 補醫(yī)療服務供給不足、良好的服務態(tài)度，完全是公立醫(yī)療服務體系供給不足、反應遲鈍、服務態(tài)度低下的另一面；而前述莆田系醫(yī)院惡的一面，則折射出現(xiàn)行公立主 導體制下“管辦不分”的結果。
“管辦不分”體制下，衛(wèi)生行政部門不能客觀中立行使行業(yè)監(jiān)管職能，一味偏袒公立醫(yī)療機構，并千方百計維護它們的行政壟斷地位，對社會力量辦醫(yī)設置了 各種有形無形的行政壁壘。這種行政審批體制不僅無助于保障整個醫(yī)療服務市場的質(zhì)量和安全底線，反而起到了一種“將君子拒之門外，對小人門戶大開”的效果。 奉公守法者包括有合法資質(zhì)的醫(yī)生很難獲得允許舉辦醫(yī)療機構，投機鉆營者反而容易獲得執(zhí)照，或者有恃無恐地無照經(jīng)營。
在這種環(huán)境中，民營醫(yī)療機構步履艱難，難以形成長期經(jīng)營預期，“無恒產(chǎn)者無恒心”，看不到誠信經(jīng)營的前景，追求“短平快”就成為理性選擇。而現(xiàn)行行 政監(jiān)管體制的一個看似吊詭實則必然的結果是，它不僅把不好門，同時也無從維護市場上的良序經(jīng)營，反而顯著抑制了奉公守法的民營醫(yī)療機構的生存空間，卻對違 規(guī)亂紀者約束乏力甚至縱容包庇。
因此，最終的結果是，這種行政管制體制遏制了奉公守法者的進入和經(jīng)營，反而給“短平快”經(jīng)營模式創(chuàng)造出空間。而且，大部分莆田系醫(yī)院在初創(chuàng)時并沒有 合法的醫(yī)療資質(zhì)，其業(yè)務范圍多在灰色地帶，投資和經(jīng)營所得亦缺乏明確的產(chǎn)權保護，多方面因素綜合影響下，它們陷入“短平快”經(jīng)營模式自是必然之勢。此種路 徑既已成型，依賴性亦自然出現(xiàn)。即便有轉型之心，自我革命談何容易？
那么，如何切除莆田系醫(yī)療服務模式中惡的毒瘤？
圍堵思路，行政打壓，可以預期不會奏效。過去30年，莆田系正是以一種半地下的狀態(tài)發(fā)展壯大起來的。重新將其打回地下，不過是再次讓它們回到熟悉的 環(huán)境，用熟悉的模式，沿著熟悉的路徑繼續(xù)存在和發(fā)展。過去30年行政管制哺育大的莆田模式，怎么可能通過加強行政管制加以矯正？
如前所述，莆田系這一模式正是現(xiàn)行醫(yī)療體制的映像，本體不破，映像不滅。
因此，要想真正解決問題，只有靠徹底改革現(xiàn)行醫(yī)療管理體制，堅定推行“管辦分開”絕不動搖。真正放開社會辦醫(yī)準入限制，放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，讓公立醫(yī)院和民營醫(yī)院公平競爭。
良性的社會醫(yī)療機構充分競爭，一方面倒逼公立醫(yī)院改革，另一方面也給莆田系醫(yī)院形成強大的競爭壓力，洗心革面的莆田系醫(yī)院會成為健康的社會力量，固守舊有惡的模式者很快將被市場所淘汰。
另外，魏則西正是通過百度關鍵詞搜索得知了武警二院的生物免疫療法，使得百度的關鍵詞競價機制也成為輿論討伐的另一焦點。
簡單來說，關鍵詞競價機制就是通過對某一關鍵詞的出價高低來決定搜索頁面的排序方式，出價高者列前，而排序靠前的醫(yī)院吸引患者點擊，甚至前去就醫(yī)的概率更大。熱衷于百度競價推廣，也正是莆田系“短平快”經(jīng)營的一大特征。
醫(yī)療服務是個信任品，患者只能依靠其聲譽進行就醫(yī)選擇，聲譽好壞本應完全取決于服務質(zhì)量。百度的關鍵詞競價機制破壞了這種聲譽形成機制。
而百度在搜索引擎市場中的壟斷地位又進一步惡化了這種局面。解決這個問題，長效機制當然是在搜索引擎市場中恢復競爭機制，形成可競爭的市場。短期措施是盡快完善監(jiān)管，比如，明確要求百度在醫(yī)療服務搜索結果中明確區(qū)分自然搜索結果和競價付費鏈接，同時予以顯著標示。
監(jiān)管部門：
權力大小無關監(jiān)管績效
此類公共事件一出，公眾必將指責監(jiān)管部門。全能型政府覆蓋下的社會，社會自我管理機制缺失，出事賴政府，出事找政府。攬多大權，就要擔多大責，正可謂“種瓜得瓜，種豆得豆”，沒有什么可抱屈的，也怪不得民眾。
不正常的是，面對這樣的公共事件和公眾問責，衛(wèi)生行政部門每每以權力不夠大，執(zhí)法人員不夠多，監(jiān)管力量不夠充足來推卸責任，并借機要求擴權增人，要求實現(xiàn)“全行業(yè)管理，屬地化管理”。
全行業(yè)屬地化管理自有其合理性。但將監(jiān)管不力的責任歸咎于權不夠大、人不夠多，卻根本站不住腳。魏則西事件發(fā)生前，百度競價排名模式之弊、莆田模式 惡的一面，早已路人皆知，衛(wèi)生行政部門豈能不知？百度做大之前，電視臺、電臺的虛假醫(yī)藥廣告泛濫——協(xié)和醫(yī)院都治不了的乙肝和癌癥，這些廣告都能治；吃了 這些廣告藥，可以考上清華北大，可以一年長10多厘米身高。醫(yī)藥廣告假到這個程度，衛(wèi)生監(jiān)管部門怎會看不出來？
治理這樣的虛假廣告和騙子醫(yī)院，無需更大的權力、更多的人員。一個新聞發(fā)言人，一個新聞發(fā)布會，足矣。魏則西事件，發(fā)端于一個移居海外的女記者發(fā)在自媒體上的一篇文章。此文一出，百度聲名掃地，莆田系過街老鼠。有效監(jiān)管，何需行政權力？
所以，說權力不夠大，只是遁詞。借機要求更大的權力，更非解決之道。一味給監(jiān)管部門增加權力、擴大監(jiān)管隊伍，不僅導致行政成本增加，更易引發(fā)尋租腐敗。
對癥藥方：
如何改善監(jiān)管效果？
首先，政府和公眾都應當意識到政府絕非全知全能，有限政府才能成有為政府。作為一個轉型國家，正確方向是進一步放松政府管制，培育社會監(jiān)管能力。減 少行政管制權力，政府才能超脫超然，事事親為等于是把自己時刻置于社會沖突中心，無異于引火燒身。培育社會自治能力，包括大力發(fā)展各種社會中介組織，如專 業(yè)和職業(yè)協(xié)會，充分培育和發(fā)揮律師、媒體等市場經(jīng)濟和社會“看門狗”的作用。此前的醫(yī)藥黑幕，多由媒體披露。充分發(fā)揮媒體的社會監(jiān)管職能，發(fā)揮競爭機制的 良性引導作用，媒體就會成為社會穩(wěn)定、社會和諧的重要拱衛(wèi)力量。
其次，建立一套強制信息披露制度，規(guī)定醫(yī)療機構定期通過網(wǎng)站公布相關信息，要求其對信息真實性承擔法律責任。讓消費者組織、媒體、律師更好發(fā)揮監(jiān)督 作用，形成社會監(jiān)管為主導的監(jiān)管機制。如果涉及公共安全信息未得到披露，監(jiān)管部門擔責。自然，行政監(jiān)管部門的監(jiān)管結果也應及時披露公開。
最后，要完善法治，充分發(fā)揮司法的作用，適時引入集體訴訟制度，允許律師代表患者起訴施害嫌疑人，如此次事件中的百度、武警二院、莆田陳氏兄弟，判 決結果適用所有受害人。集體訴訟機制下，會對違規(guī)者形成巨大威懾，從而減少違規(guī)行為。如此，可以降低維權成本，提高違法成本，有效遏制此類事件泛濫。
朱恒鵬為中國社科院公共政策研究中心主任，孫夢婷為該中心研究助理