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關于規范家庭醫生簽約服務管理的指導意見
國衛基層發〔2018〕35號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生計生委、中醫藥管理局：
為貫徹落實《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號）和《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》（國醫改辦發〔2016〕1號）要求，提升家庭醫生簽約服務規范化管理水平，促進家庭醫生簽約服務提質增效，現提出如下意見。
一、規范簽約服務提供主體
（一）開展家庭醫生簽約服務的機構。家庭醫生簽約服務主要由各類基層醫療衛生機構提供，鼓勵社會辦基層醫療機構結合實際開展適宜的簽約服務。承擔簽約服務的醫療機構應當依法取得《醫療機構執業許可證》，并配置與簽約服務相適應的人員及設施設備。
（二）家庭醫生。現階段家庭醫生主要包括基層醫療衛生機構注冊全科醫生（含助理全科醫生和中醫類別全科醫生），具備能力的鄉鎮衛生院醫師、鄉村醫生和中醫類別醫師；執業注冊為全科醫學專業或經全科醫生相關培訓合格、選擇基層醫療衛生機構開展多點執業的在崗臨床醫師；經全科醫生相關培訓合格的中級以上職稱退休臨床醫師。原則上每名家庭醫生簽約人數不超過2000人。
（三）家庭醫生團隊。原則上以團隊服務形式開展家庭醫生簽約服務。每個團隊至少配備1名家庭醫生、1名護理人員，原則上由家庭醫生擔任團隊負責人。家庭醫生團隊可根據居民健康需求和簽約服務內容選配成員，包括但不限于：公共衛生醫師（含助理公共衛生醫師）、專科醫師、藥師、健康管理師、中醫保健調理師、心理治療師或心理咨詢師、康復治療師、團隊助理、計生專干、社工、義工等。開展家庭醫生簽約服務的機構要建立健全家庭醫生團隊管理制度，明確團隊工作流程、崗位職責、考核辦法、績效分配辦法等。團隊負責人負責本團隊成員的任務分配、管理和考核。
二、明確簽約服務對象及協議
（一）服務對象范圍。家庭醫生簽約服務對象主要為家庭醫生團隊所在基層醫療衛生機構服務區域內的常住人口，也可跨區域簽約，建立有序競爭機制。現階段，家庭醫生簽約服務重點人群包括：老年人、孕產婦、兒童、殘疾人、貧困人口、計劃生育特殊家庭成員以及高血壓、糖尿病、結核病和嚴重精神障礙患者等。
（二）簽約居民的責任與義務。簽約居民可自愿選擇家庭醫生團隊簽約，并對協議簽訂時提供的證件、資料的合法性和真實性負責。簽約居民須履行簽約服務協議中約定的各項義務，并按照約定支付相應的簽約服務費。
（三）服務協議。原則上每位居民在簽約周期內自愿選擇1個家庭醫生團隊簽約。協議簽訂前，家庭醫生應當充分告知簽約居民約定的服務內容、方式、標準、期限和權利義務等信息；協議有效期原則上為1年；協議內容應當包括居民基本信息，家庭醫生服務團隊和所在機構基本信息、服務內容、方式、期限、費用，雙方的責任、權利、義務以及協議的解約和續約情況等。簽約團隊需在簽約期滿前向簽約居民告知續約事宜。服務期滿后需續約、解約或更換家庭醫生團隊的，應當重新辦理相應手續。基層醫療衛生機構對持有《母子健康手冊》的孕產婦及兒童，在充分告知的基礎上，視同與其簽訂家庭醫生服務協議。
三、豐富簽約服務內容
家庭醫生團隊在醫療機構執業登記和工作職責范圍內應當根據簽約居民的健康需求，依法依約為其提供基礎性和個性化簽約服務。基礎性簽約服務包括基本醫療服務和基本公共衛生服務。個性化簽約服務是在基礎性簽約服務的內容之外，根據居民差異化的健康需求制定針對性的服務內容。
家庭醫生團隊應當結合自身服務能力及醫療衛生資源配置情況，為簽約居民提供以下服務：
（一）基本醫療服務。涵蓋常見病和多發病的中西醫診治、合理用藥、就醫指導等。
（二）公共衛生服務。涵蓋國家基本公共衛生服務項目和規定的其他公共衛生服務。
（三）健康管理服務。對簽約居民開展健康狀況評估，在評估的基礎上制定健康管理計劃，包括健康管理周期、健康指導內容、健康管理計劃成效評估等，并在管理周期內依照計劃開展健康指導服務等。
（四）健康教育與咨詢服務。根據簽約居民的健康需求、季節特點、疾病流行情況等，通過門診服務、出診服務、網絡互動平臺等途徑，采取面對面、社交軟件、電話等方式提供個性化健康教育和健康咨詢等。
（五）優先預約服務。通過互聯網信息平臺預約、現場預約、社交軟件預約等方式，家庭醫生團隊優先為簽約居民提供本機構的專科科室預約、定期家庭醫生門診預約、預防接種以及其他健康服務的預約服務等。
（六）優先轉診服務。家庭醫生團隊要對接二級及以上醫療機構相關轉診負責人員，為簽約居民開通綠色轉診通道，提供預留號源、床位等資源，優先為簽約居民提供轉診服務。
（七）出診服務。在有條件的地區，針對行動不便、符合條件且有需求的簽約居民，家庭醫生團隊可在服務對象居住場所按規范提供可及的治療、康復、護理、安寧療護、健康指導及家庭病床等服務。
（八）藥品配送與用藥指導服務。有條件的地區，可為有實際需求的簽約居民配送醫囑內藥品，并給予用藥指導服務。
（九）長期處方服務。家庭醫生在保證用藥安全的前提下，可為病情穩定、依從性較好的簽約慢性病患者酌情增加單次配藥量，延長配藥周期，原則上可開具4—8周長期處方，但應當注明理由，并告知患者關于藥品儲存、用藥指導、病情監測、不適隨診等用藥安全信息。
（十）中醫藥“治未病”服務。根據簽約居民的健康需求，在中醫醫師的指導下，提供中醫健康教育、健康評估、健康干預等服務。
（十一）各地因地制宜開展的其他服務。
四、落實簽約服務費
（一）簽約服務費的內涵。簽約服務費是家庭醫生團隊與居民建立契約服務關系、在簽約周期內履行相應的健康服務責任的費用，體現醫務人員作為“健康守門人”和“費用守門人”的勞務價值。家庭醫生在為簽約居民提供基本醫療和基本公共衛生服務之外，按照簽約服務全方位全過程健康服務的要求，簽訂協議、提供健康咨詢，了解簽約居民健康狀況并實施健康干預、評估、管理，協調轉診、康復指導等服務所需勞務成本，由簽約服務費予以補償。
（二）簽約服務費的來源及分配。簽約服務費可由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民付費等分擔。要積極爭取財政、扶貧、殘聯等部門支持，拓寬簽約服務費籌資渠道。依據各地實際情況，合理核算家庭醫生簽約服務費收費標準。簽約服務費作為家庭醫生團隊所在基層醫療衛生機構收入組成部分，按照“兩個允許”的要求用于人員薪酬分配，體現多勞多得。原則上應當將不低于70%的簽約服務費用于家庭醫生團隊，并根據服務數量、服務質量、居民滿意度等考核結果進行合理分配。
五、優化簽約服務技術支撐
（一）推動優質醫療資源向基層流動。鼓勵醫聯體內二級及以上醫療機構衛生技術人員依法到基層醫療衛生機構執業，參與家庭醫生簽約服務。鼓勵各級中醫醫療機構選派中醫類別醫師為家庭醫生團隊提供技術支持和業務指導，推廣中醫藥服務。通過科室共建、全專科聯合門診、帶教示范等形式，加強對家庭醫生團隊的業務培訓和技術指導。通過遠程會診、遠程心電診斷、遠程影像診斷等服務，促進醫聯體內機構間檢查檢驗結果實時查閱、互認共享。將醫聯體內二級及以上醫療機構支持基層醫療衛生機構開展簽約服務納入對醫聯體的考核評價體系。
（二）推動區域醫療衛生資源共建共享。鼓勵通過購買服務等形式，將二級及以上醫療機構的檢查檢驗、醫學影像、消毒供應等資源向基層醫療衛生機構開放，有條件的地區可建立區域醫學影像中心、檢查檢驗中心、消毒供應中心、后勤服務中心等，提升基層醫療服務能力和效率。
六、完善雙向轉診機制
（一）暢通上轉渠道。二級及以上醫療機構要為基層醫療衛生機構開設綠色通道，指定專人負責與家庭醫生對接，對需轉診的患者及時予以轉診。要賦予家庭醫生一定比例的醫院專家號、住院床位等資源，對經家庭醫生團隊轉診的患者提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務。
（二）精準對接下轉患者。經上級醫院治療后的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩定期患者，應當及時下轉至基層醫療衛生機構，由家庭醫生團隊指導或協調繼續治療與康復。
（三）提高轉診保障能力。根據下轉簽約患者的實際用藥需求，適當放寬基層醫療衛生機構用藥目錄，與上級醫院有效銜接，依據病情可延用上級醫院醫囑處方藥品。利用信息化手段完善醫聯體內溝通交流機制，保障轉診簽約患者在上下級醫療機構診療信息的連續性。
七、推進“互聯網+”家庭醫生簽約服務
（一）加快區域智能化信息平臺建設與應用。加強二級及以上醫療機構對基層醫療衛生機構的信息技術支撐，促進醫聯體內不同層級、不同類別醫療機構間的信息整合，逐步實現醫聯體內簽約居民健康數據共建共享。探索利用智能化信息平臺對簽約服務數量、履約情況、居民滿意率等進行管理、考核與評價，提高簽約服務工作的管理效率。
（二）搭建家庭醫生與簽約居民交流互動平臺。鼓勵家庭醫生利用網站、手機應用程序等媒介，為簽約居民在線提供健康咨詢、預約轉診、慢性病隨訪、健康管理、延伸處方等服務，借助微博、微信等建立簽約居民“病友俱樂部” “健康粉絲群”等互動交流平臺，改善簽約居民服務感受。
（三）開展網上簽約。鼓勵有條件的地區開展網上簽約服務，建立簽約服務網站、手機客戶端等網上簽約平臺，居民可通過網上簽約平臺向家庭醫生提出簽約申請，在閱讀且同意簽約協議、提交身份認證信息進行審核后，視為簽訂服務協議。
八、強化簽約服務的管理與考核
（一）加強行政部門對簽約服務的考核。省級、市級衛生健康行政部門和中醫藥主管部門加強與相關部門的溝通，健全簽約服務考核評價機制，組織開展考核評價工作。縣區級衛生健康行政部門對轄區內基層醫療衛生機構簽約服務工作實施考核，可根據實際情況與其他考核統籌安排。以簽約對象數量與構成、服務質量、健康管理效果、簽約居民基層就診比例、居民滿意度等為核心考核指標。考核結果與基層醫療衛生機構績效工資總量和主要負責人薪酬掛鉤。
（二）健全機構內部管理機制。基層醫療衛生機構應當完善家庭醫生簽約服務管理考核工作機制。以家庭醫生團隊組成、服務對象的數量、履約率、續約率、服務數量、服務質量、簽約居民滿意度和團隊成員滿意度等為核心考核指標，考核結果同家庭醫生團隊和個人績效分配掛鉤。
（三）建立居民反饋機制。基層醫療衛生機構建立暢通、便捷的服務反饋渠道，及時處理簽約居民的投訴與建議，并將其作為家庭醫生團隊績效考核的重要依據。
（四）嚴格依法執業。家庭醫生團隊在開展診療活動過程中應當遵守國家法律法規及政策的相關要求。超出執業范圍、使用非衛生技術人員從事診療工作、使用未經批準使用的藥品、消毒藥劑和醫療器械的，由有關部門依法依規處理。
九、加強簽約服務的宣傳與培訓
（一）廣泛開展宣傳。各地要充分發揮公共媒體作用，加強對現階段我國家庭醫生簽約服務內涵和特點的宣傳，合理引導居民預期。要積極挖掘樹立服務質量好、百姓認可度高的優秀家庭醫生典型，發揮正面示范作用，增強家庭醫生職業榮譽感，提高社會認可度，為家庭醫生簽約服務營造良好的社會氛圍。
（二）做好相關培訓。各地要開展對基層醫療衛生機構管理人員的政策培訓，進一步統一思想、形成共識。加強對家庭醫生團隊常見病、多發病診療服務能力的技能培訓，提升高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙等管理能力和兒科、口腔、康復、中醫藥、心理衛生、避孕節育咨詢指導等服務能力。
國家衛生健康委員會 國家中醫藥管理局
2018年9月29日
（信息公開形式：主動公開）