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權威發布丨《關于印發醫療保障按病種付費管理暫行辦法的通知》政策解讀
黨中央、國務院高度重視醫保支付方式改革工作，黨的二十屆三中全會對深化醫保支付方式改革再部署再強調。2025年政府工作報告進一步要求“深化醫保支付方式改革，促進分級診療”。國家醫保局持續推進以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革，為不斷完善政策設計，推進改革走深走實，近日國家醫保局印發了《醫療保障按病種付費管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）。
一、《辦法》出臺的背景是什么？
推進以按病種付費為主的支付方式改革對于促進醫療機構規范行為、主動控制成本，優化醫療資源配置，提高醫保基金使用效能，維護參保人健康權益具有重要意義。近年來，國家醫保局著力推進住院服務按病種付費，開展了按病組（DRG）和按病種分值（DIP）付費兩項試點，經過六年時間，病種付費實現了從試點到擴面，從地方探索到國家統一，目前基本實現病種付費覆蓋全部統籌地區，付費管理機制不斷完善，在提升醫保基金使用效率，促進醫療服務行為規范，減輕群眾就醫負擔等方面發揮了積極作用。但改革過程中，地方醫保部門和醫療機構也反映了一些問題，如病種分組動態調整預期不足，各地配套措施建設不平衡，地區間精細化管理的能力和水平差別較大等。面對新形勢新要求，國家醫保局堅持問題導向，進一步完善按病種付費政策設計，提升醫保支付規范化水平，促進改革從擴面向提質增效轉變，充分釋放醫保支付的引導性作用，國家醫保局印發了《辦法》，更好指導地方推進按病種付費改革工作。
二、《辦法》的主要內容是什么？
《辦法》落實《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》要求，以按病種付費為重點全面推進醫保支付方式改革，目的是建立全國統一、上下聯動、內外協同、標準規范、管用高效的醫保支付機制，賦能醫療機構高質量發展。《辦法》的基本架構共八章三十九條，對按病種付費有關政策、關鍵技術、核心要素、配套措施等進行了明確，突出了三個方面的規范：一是規范總額預算管理，要求合理編制支出預算，在此基礎上確定按病種付費總額，強調總額預算的剛性。二是規范分組方案制定和調整。明確分組方案的制定主體、分組框架、數據和意見支撐、調整內容等，原則上要求分組方案兩年調整一次。三是規范核心要素和配套措施。厘清了權重、費率、支付標準等內涵，要求核心要素確定中醫保部門要與醫療機構充分協商，達成一致。規范醫保支付相關的配套措施，包括特例單議、預付金、意見收集、談判協商和醫保數據發布等，提高醫保支付的科學水平。《辦法》還明確將按病種付費相關要求納入協議管理，加強改革成效監測評估，強化基金監管，完善醫保信息平臺建設等，提升按病種付費的標準化水平。
三、《辦法》對病種分組方案的制定和調整作了哪些規定？
分組方案是按病種付費改革的重要技術支撐，關系醫保支付的科學性和合理性，定點醫療機構非常關心，《辦法》專章對病種分組方案的制定和調整相關程序進行了詳細說明，以期穩定地方醫保部門、醫療機構對分組優化的預期。一是明確國家醫保局是分組方案制定和調整的主體。2019年啟動按病種付費改革試點開始，國家醫保局就制定了全國統一的病種付費技術規范，印發了國家版本的DRG分組方案和DIP病種庫，要求DRG付費地區的核心分組要與國家版保持一致，DIP付費地區的病種分組規則與國家保持一致，目的就是實現全國層面技術標準統一規范，地區之間病種可比較可分析。同時，地方可對DRG細分組等進行本地化，也兼顧了地方實際。二是明確分組方案的基本框架。《辦法》從政策層面對分組框架進行明確，其中DRG分組包括主要診斷大類、核心分組和細分組三個層次，DIP病種庫包括了核心病種和綜合病種，其中核心病種是主要付費單元，病例數在臨界值以下的再次進行收斂形成綜合病種，作為核心病種付費單元的補充。三是明確制定和調整分組方案的程序。客觀發生的歷史費用數據和醫療機構反映的意見建議是分組方案調整的重要支撐。國家醫保局依托全國統一的醫保信息平臺采集數據，形成病種分組基礎數據，同時建立意見收集反饋機制，常態化收集相關方對分組方案的意見建議，及時將有參考價值的吸收到新版分組中，使分組結果更加貼近臨床實際。四是明確了調整內容和周期。DRG分組方案調整，在保持主要診斷大類相對穩定的基礎上，重點調整核心分組和細分組。DIP病種庫調整，重點包括核心病種和綜合病種。原則上分組方案每兩年調整一次。
四、《辦法》對醫療機構落實按病種付費要求有哪些積極作用？
《辦法》總體對醫療機構比較關心的按病種付費的相關政策進行了明確，有利于引導醫保醫療相向而行。一是總額預算管理更加透明。遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，在合理制定支出預算基礎上，做好按病種付費總額管理，穩定醫療機構對總額指標的預期。二是技術標準優化更加明確。過去，醫療機構對醫保部門如何制定分組、何時調整分組、調整什么內容預期不足，《辦法》有針對性地回應了上述問題，尤其是兩年調整一次的周期，既兼顧了分組方案一定時間內保持穩定，也提高了分組更新與臨床技術發展之間的匹配關系。三是支付標準測算更加合理。要求動態調整核心要素，科學測算病種支付標準，將固定費率、浮動費率、彈性費率三種主要做法予以考慮。核心要素調整過程中，醫保部門要與醫療機構加強溝通協商，達成一致。四是配套措施建設更加完善。《辦法》對特例單議、預付金、意見收集反饋、談判協商、醫保數據工作組等主要配套機制進行了明確要求，尤其對醫療機構關心的特例單議機制獨立成章，釋放了醫保支持醫療機構合理使用新藥耗新技術、收治疑難危重患者的堅定決心。五是基金結算更加體現賦能。在落實預付金、即時結算等要求的同時，充分發揮病種結余留用資金激勵作用，明確醫療機構通過規范服務獲得的病種結余資金可作為業務性收入，進一步激發醫療機構適應改革的主動性和積極性。
五、《辦法》對地方醫保部門抓好工作落實有哪些要求？
《辦法》著眼于當前醫保支付方式改革面臨的主要形勢和問題，對按病種付費改革的相關政策和關鍵要素進行了梳理，既是對過去改革政策的“一攬子”優化，又是對未來改革發展的具體指引。地方醫保部門要高度重視醫保支付方式改革工作，堅定改革信心，優化改革路徑，按照《辦法》要求，完善政策，健全配套機制，做好改革成效監測和評價。同時，做好醫保支付政策宣傳解讀，加強對醫保部門、醫療機構關于按病種付費相關知識培訓，將按病種付費技術培訓作為年度工作納入常態化管理，規范培訓內容，創新培訓形式，切實提高相關工作人員業務能力。鼓勵定點醫療機構跟進支付方式改革的新形勢、新要求，加強對醫院管理者、臨床醫護人員等的醫保支付政策培訓，主動適應改革要求，形成改革合力，推進改革走深走實。